儿童情绪障碍的全称为特发于儿童时期的情绪障碍(emotional disorders with onset specific to childhood),是以焦虑、担忧、恐惧、羞怯、烦躁等情绪异常为主要表现的一组疾病。尽管表现多种多样,其共同特点是起病于儿童时期,主要与个体素质因素和心理应激,如某些精神刺激或家庭教育不当等有关,患儿往往自身感到痛苦并影响社会的适应。

由于是特发于儿童时期,许多医生不了解此病,简单地将成人的概念和经验用于儿童,结果导致了诊断和治疗的延误。甚至有人将情绪障碍(emotional disorder)和情感障碍(affective disorder)混为一谈。儿童情绪障碍与儿童的发育和境遇有一定关系,与成人期神经症无连续性。儿童精神病学中传统地将特发于童年和少年的情绪障碍与成年神经症区分开来。

儿童情绪障碍虽然临床表现“形形色色”,但抓住核心症状,可概括为两大问题:儿童焦虑和儿童恐惧。

一、儿童焦虑症

儿童焦虑症是最常见的情绪障碍,是一组以恐惧不安为主的情绪体验。可通过躯体症状表现出来,如无指向性的恐惧、胆怯、心悸、口干、头痛、腹痛等。婴幼儿至青少年均可发生。

(一)临床特征和类型

1.儿童分离性焦虑症

儿童分离性焦虑症指儿童与其依恋对象分离时产生的过度的、持久的和不现实的紧张焦虑,这种焦虑表现非常痛苦和伤心并造成儿童许多重要功能的障碍或缺损。儿童分离性焦虑症多发生于3岁至15岁儿童,发病高峰是6岁至11岁。患病率在4~16岁儿童中为4.7%(Bird等,1988)。女孩多见。

紧张焦虑在儿童中是极普遍现象,是一种正常反应,特别是儿童与父母分离时,一过性的紧张焦虑非常普遍。所以,如果不是非常严重、持久以至于严重损伤其社会功能时过度紧张和焦虑,不要轻易诊断为病态。

2.儿童广泛性焦虑症

儿童广泛性焦虑症是指对社会能力、学习、未来、以及以往行为表现出过分地和不切实际地担心、忧虑和关切;经常处于紧张状态;常有躯体不适如头痛或腹痛等;这些症状持续存在6个月以上,而不伴有特定的焦虑或其他精神症状。一般10~13岁发病,男女差别不大。儿童与少年广泛性焦虑的主诉及植物神经症状均较成人少,诊断应慎重。

诊断需注意以下几点:

1.焦虑症是青少年儿童中常见的情绪障碍之一,需要注意一方面必须与正常人的焦虑反应相鉴别,以免诊断扩大化;另一方面也要注意焦虑症的隐蔽性,以免误诊;

2.焦虑的躯体表现几乎遍及人体各个系统,患儿经常可能以其中之一作为主诉或不会描述焦虑体验,因此被误认是躯体疾病,反复去综合医院内、外科检查,而长期得不到确诊;

3.焦虑和抑郁经常同时存在,应善于从孩子的各种不适主诉中考虑到可能的情绪障碍,以免遗漏并存的抑郁症状;

4.有许多疾病可同时伴有焦虑表现,如:甲亢、低血糖症等,焦虑还可以是其他精神障碍的症状表现之一。因此,病情较复杂的患儿,要注意检查确诊,准确地评估疾病类别、合并症、严重程度、自伤、自残、自杀及暴力的可能,以免延误治疗。

(二)主要治疗原则

根据患儿发病有关因素和症状的特征,可采取心理治疗,包括行为疗法、游戏疗法、家庭治疗和药物治疗等。几种方法可同时或先后应用。

1.减少刺激:显然,精神应激与焦虑状态的形成有密切的关系。因此,只要有可能就应该采取措施减少或缓解不良刺激。

2.行为治疗:主要是各种形式的松驰训练。年龄较大的学生可用生物反馈疗法,也可以认知疗法和支持性心理治疗为主,帮助消除各种不利因素。

3.个别指导:尽量给孩子机会,让他理解这种反应的原因和机制,并指导孩子掌握对付焦虑的方法,如松弛疗法等。同时耐心教育引导,帮助患儿克制情绪上的障碍,树立勇敢坚强健全的性格,鼓励他们适当的体育锻炼及户外活动,积极参加集体活动,改善情绪,增进交往,使他们更好地适应环境。注意生活内容要丰富多彩,生活时间安排要规律。

4.父母咨询:帮助家长正确教育孩子,改善家庭环境,以减少对患儿心理上不良的影响。帮助和支持父母,减少他们对孩子心理行为的过分介入和彼此的过分依赖行为。规劝父母允许孩子更加独立自主是治疗成功的一个重要环节。焦虑情绪可以传播,因此对有焦虑个性倾向的父母,要进行心理干预,帮助其认识本身的个性弱点及对患儿的不良影响。

5.家庭治疗:患儿是家庭系统中的主要成员,甚至是家庭的核心。儿童时期最主要的关系就是亲子关系。因此,调整整个家庭,是治疗儿童焦虑症的关键。临床上也发现许多住院治愈的情绪障碍儿童回家后不久又复发;在家庭环境中焦虑不安的儿童到医院环境很快就改变过来。

6.药物治疗:一般以心理治疗和环境调整为主。对症状严重者可短期使用抗焦虑及抗抑郁剂。常用佳静安定(阿普唑仑)、氯羟安定(罗拉)、安定等,或/和舍曲林、氟西汀、文拉法辛等。但是新型药物由于伦理学限制没有药物上市前在儿童中使用的资料,应谨慎观察使用。

二、儿童恐惧症

儿童恐惧症指对某客观事物或特殊情景表现出异常强烈的恐怖情绪,这些对象是日常生活中一般性的事物或情景,但其反应超出了实际情况所存在的危险程度,劝解无效,以至回避、退缩、因而影响日常活动和社会功能,发作时常伴心悸、出汗、面色苍白、尿频、瞳孔散大等症状。

许多学者认为恐怖症实际上是焦虑状态的一种特殊形式(Husain,1992)。尽管尚有争议但两者确有许多共同之处,病因、发病机制及诊断方面都有交叉。所以,研究恐怖症重点是临床特点及治疗。 恐怖症在总人口中的患病率是5.1%~12.5%,儿童中比较少,Rutter(1970)报道10~11岁儿童中儿童恐怖症只有0.7%,女孩较多见。男女病人恐怖对象有区别,女孩多对闪电、陌生环境恐惧;而男孩多对社交恐怖。

(一)临床特征和类型

儿童恐怖障碍涉及了两个概念,一是害怕(Fear),二是恐惧(Phobia)。害怕是指对客观存在的或想象中的具体事物或情境产生的一种主观不愉快的感觉。通常伴有特殊的表情和生理变化,如心跳加快、呼吸急促、血压升高及肌肉紧张。面部表情和生理变化随着刺激源的消失而消除。恐惧是极端的害怕,不但程度严重,而且刺激源消失后仍持续存在,特别是其恐惧的对象对同环境和文化背景的其他人并不引起同样的反应。所以,临床上首先分清害怕与恐惧症是非常重要的。

(二)主要治疗原则

治疗原则与儿童焦虑症治疗相同,包括药物治疗与行为治疗,但特别强调行为治疗对儿童恐惧症的治疗作用。

1.系统脱敏法:

(1)渐进地将患儿暴露于其所怕的事物或环境中。

(2)放松训练:不断地暴露于所怕的刺激,同时进行放松训练,就会减轻伴随这种刺激的焦虑,因此也就减轻了回避行为。

(3) 帮助患儿认清焦虑的症状。

(4) 减轻焦虑的放松法:通过肌肉紧张与松驰的交替并调整呼吸来放松紧张的“神经”。

2.冲击疗法

也称为暴露疗法,即以恐治恐法。对年龄稍大,身体强壮的儿童可以采用这种疗法。

(1)治疗者与患儿之间建立信任关系并使患儿对治疗充满信心。

(2)将患者暴露于所恐惧的对象边或环境之中。

(3)劝说患者继续留在所恐惧的对象边而不是回避。这种继续的暴露可以切断所怕对象与不可忍受的焦虑之间的联系,而缓解恐怖。

3.示范法及认知行为法

对于年幼的儿童可以通过别人处于患儿所怕的对象边或环境之中而轻松无事,来使患儿消除恐怖。

年龄较大的儿童应配合认知支持疗法,让他们了解焦虑恐惧的原因,配合行为矫正而克服恐惧心理。